Cirkulation med Patientfall

Patientfall 1 – Bertil 75 år

Situation: Bertil vaknar på morgonen och känner att det är tungt att andas. Han har känt detta allt oftare de sista veckorna. Bertil ordnar med lite frukost och sätter sig på balkongen med tidningen. Efter några minuter får han kraftigt ont i bröstet. Han kallsvettas och börjar plötsligt kräkas. Han ringer omedelbart 112, låser upp dörren och lägger sig på soffan till ambulanspersonalen kommer.

Bakgrund: Anterior hjärtinfarkt för fem år sedan som åtgärdades med perkutan coronar intervention (PCI). Hade i efterförloppet kammararytmier, och har därför en inopererad defibrillator (ICD). Vidare har Bertil en hjärtsvikt med nedsatt pumpförmåga som är välbehandlad och pumpfunktionen (ejektionsfraktion=EF) är cirka 35 % (Normalt 55 – 75%; Lätt nedsatt 45-55%; Måttligt nedsatt 30-45%; Kraftigt nedsatt <30%). Har en viss kognitiv funktionsnedsättning. Nedsatt syn på höger öga.

Social situtation: Ensamstående. Två barn som bor i samma stad. Normal kontakt men vill inte att de ska uppleva att han är en belastning för dem. Bor i lägenhet på våning tre med hiss. Han hemtjänst x 1/dag. Hjälp med ADL på morgonen. Städning x 1/vecka och handling x 2/vecka.

Aktuellt: Andningsfrekvens 28/min, Saturation 92%, Hjärtfrekvens 130/min, Blodtryck 180/110 mmHg, Temp 36,5, P-glucos 8,9 mmol/l.
EKG: ST-höjningar över V2-V5.

Frågeställningar:

1. Vilka beskrivna symtom tyder på akut ischemisk hjärtsjukdom? Förklara patofysiologin.

Kraftigt ont i bröstet, kallsvettig, kräkning. Total ocklusion (syrebrist) i hjärtats coronar kärl. Ett plack rupturerar och trombocyterna koagulerar och gör proppen vilket leder till den plötsliga smärtan. Sympatikuspåslag som gör han kallsvettig.

2. Beskriv hur du tolkar Bertils tillstånd ur ett medicinskt perspektiv. Vilken mental förberedelse har Du när det gäller hur scenariot kan utvecklas? Vad behöver Du ha för beredskap?

Kritisk patient som skyndsamt ska till akuten. Uppkopplad med EKG och kontakt med HIA för ev lkm ordination. VP var 5:e minut och deff beredskap, koppla upp deff plattor. Ha ett lugt bemötande mot patienten så han är lugn vilket minskar belastningen på hjärtat.

3. Hur vill Du behandla Bertil, sett både från ett medicinskt och farmakologiskt perspektiv?

Nitropuff, Morfin mot smärta,oro,ångest= minskat sympatikuspåslag Syrgas på grimma startar med 2l/minut och utvärdera. 12 avl EKG, Grön PVK. Pratar med Hia om Briliq och ASA i prevention.

4. Hur planerar Du och genomför omvårdnaden i detta fall?

Har ett lugnt gentemot patienten. Tänk på integritet. Information är jätteviktigt, även till anhörig. Tala om vad du gör och varför.

5. Redogör för var i hjärtat det är syrebrist relaterat till EKG-bilden?

Anterior STEMI (framvägg)

Patientfall 2 – Anna 50 år

Situation: Amma har syncoperat flera gånger de senaste månaderna. Det svartnar för ögonen och när hon vaknar till minns hon inget av vad som har hänt. Idag syncoperar hon igen och då ringer hennes make efter en ambulans. När ambulansen kommer är hon fullt vaken och vill inte följa med till sjukhus. Tycker allt känns löjligt.

Bakgrund: Frisk.

Aktuellt: Andningsfrekvens 18/min, Saturation 97%, Hjärtfrekvens 100/min, Blodtryck 100/60 mmHg, Temp 36,5, P-glucos 4,9 mmol/l.
EKG: Sinusrytm (SR), Riktligt med ventrikulära extraslag (VES).

Frågeställningar:

1. Vilka symtom har Anna som tyder på akut hjärthändelse? Förklara patofysiologin till dessa symtom.

Syncoperar x flera utan förkänning. Extra slagen gör att det ej kommer tillräckligt med syrerikt blod till hjärnan vilket gör att hon svimmar. Blir ej en tillräcklig hjärtminutvolym.

2. Anna har SR och i stort sett ett normalt EKG. Kan hon i alla fall ha en hjärtinfarkt? Motivera ditt svar.

Allt syns inte på EKG men det talar emot då inga andra symtom som smärta eller vegetativa symtom finns. Behöver ta Troponin för att utesluta infarkt.

3. Hur anser du att detta fall bör handläggas?

Bör följa med till sjukhus för utredning av extraslag.

4. Vilken specifik farmakologisk behandling är aktuell i detta fall?

PVK, ev ringer Aceat för att öka volymen.

5. Hur planerar och genomför du omvårdnaden i detta fall?

Lika som med Bertil.

Patientfall 3 – Anders 31 år

Situation: Idag efter arbetet stannade Anders och handlade. Väl hemma utanför porten vid huset mår Anders inte bra. Han andas tungt. Efter att ha tagit trapporna förbi två våningsplan svartnar det framför ögonen och Anders känner inte ens att han faller. En granne hör att någon ramlar ute i trapphuset och tittar ut genom nyckehålet. Anders andas men går inte att få kontakt med. Ambulans tillkallas. När ambulansen kommer har Anders återfått medvetande, men är mycket medtagen.

Bakgrund: Anders har alltid ansett sig som frisk och levt ett aktivt liv. Han arbetar som brandman och motionerar varje dag på arbetet. I övrigt så springer och cyklar han så mycket det går. Anders tycker om att idrotta ensam. Provade på en massa lagidrotter som barn/ungdom men slutade på grund av att han inte orkade lika mycket som alla andra. Flera gånger på fotbollsplanen svimmade han. Efter detta har det blivit ensamidrottande. Sista månaderna har Anders märkt att springandet inte går lika lätt som tidigare. Han får ofta gå i uppförsbackar och de 10 km han brukar springa tar längre och längre tid.

Aktuellt: Andningsfrekvens 22/min, Saturation 97%, Hjärtfrekvens 120/min, Blodtryck 80/50 mmHg, Temp 36,5, P-glucos 4,9 mmol/l.
EKG: AV-block II-III, ST-höjningar i II-AvF-III.

Frågeställningar:

1. Vilka symtom har Anders som tyder på akut hjärthändelse? Förklara patofysiologin till dessa symtom.

Akut svimmning: perfusionen till hjärnan minskar då blodtrycket endast är 80/50 och blir ej tillräcklig genomblödning och då svimmar han. Det krävs mera syretillförsel och perfusion när han går i trappor vilket minskar som leder till svimmning. HF ökar då trycket är lågt för att kompensera och försöka få tillräcklig perfusion. AF är lätt förhöjd men inte avvikande. Avvikande EKG med AV-block och ST höjningar vilket tyder på ev gammal hjärtskada men även misstanke om pågående hjärtinfarkt.

2. Vilka förberedelser gör du med tanke på symtombilden?

Jag tar med EKG och medicinväska med deff samt syrgasväska. Kollar av nacke och rygg innan pat rör sig. Hypoton så sätter nål och kopplar ringer acetat.

3. Hur anser du att detta fall bör handläggas? Vilken behandling kan vara aktuell enligt behandlingsriktlinjer?

Vi bedömer patienten enl A-E där C är avvikande så nål och dropp kopplas så BT >90mmHg syst. Får upp honom på båren så vi kan jobba från båda sidor. In i ambulansen, kopplar upp 12 avl EKG och tar nya VP efter 5 min. Skicka EKG till HIA och avvakta ev ordination från HIA läkare.

4. Vilken specifik farmakologisk behandling kan bli aktuell i detta fall?

Ringer acetat. Om ordination från HIA om PCI är aktuellt kan ASA och Briliq bli aktuellt.

5. Hur planerar och genomför du omvårdnaden i detta fall?

Talar lugnt och tydligt ge information om vad vi gör och varför och vad som kommer att ske under färd samt vid ankomst till sjukhus.

Patientfall 4 – Karin 63 år

Situation: Karin är gående på väg hem från arbetet. Hon känner sig lite yr och illamående. Någon timme senare då hon är ute på gården känner hon att det stramar i bröstet och upp mot käkarna. Illamåendet kommer tillbaka. Hon lägger sig för att vila. Hennes make kommer hem en timme senare. Karin får alltmer ont i bröstet och Karins man föreslår att de skall ta en taxi till sjukhuset. Karin hoppas dock på att det skall gå över. Senare på kvällen blir Karin ytterligare försämrad och hennes make ringen en ambulans. Det har nu gått cirka 4 timmar från första symtomdebuten.

Bakgrund: Diabetes typ II – behandlas med Metformin 500 mg x 2, Levaxinsubstituerad hypothyroes.

Aktuellt: Andningsfrekvens 20/min, Saturation 94%, Hjärtfrekvens 68/min, Blodtryck 155/90 mmHg, Temp 36,5, P-glucos 4,9 mmol/l.
EKG: ST-höjning i avledningarna II, aVF och III samt ST-sänkningar i V2-V3.

Fortsättning: Du sänder iväg ett EKG till sjukhuset och får besked om att åka direkt till angiolab. Efter halva vägen till sjukhuset uppstår asystoli och efter 7-8 sekunder blir Karin medvetslös.

Frågeställningar:

1. Vilka symtom har Karin som tyder på akut ischemisk hjärthändelse?

Stramar i bröstet och upp mot käkarna, yrsel och illamående kan vara ett symtom.

2. Förklara patofysiologin till dessa symtom?

3. Var i hjärtat föreligger det en akut hjärtinfarkt enligt EKG-bilden?

4. Hur anser du att detta fall bör handläggas?

Vi kopplar upp deff, gör HLR, stannar begär förstärkning, påbörjar adrenalin. Behandlar A-E. Kopplar dropp om de inte redan är gjort.

5. Vilken behandling kan vara aktuell enligt dina behandlingsriktlinjer?

A-E Skapa fri luftväg, uprätthålla en normal AF, koppla syrgas, koppla upp kapnograf för att mäta PCo2. Kontrollera ev rytm på deff. Troligtvis har pvk redan satts. Om asystoli ge adrenalin till ev VT/VF då ges cordarone.

6. Hur planerar och genomför du omvårdnaden i detta fall?

Omvårdnaden kommer i andra hand men tänk på integritet.